意外と知らない人も多い「傷病手当金」制度を社労士が解説

病気や怪我で会社を休まなくなってしまった場合、民間保険（県民共済や国民共済など）に入っておかなければ保障は出ないと考えてらっしゃる方は以外と多いかと思います。

この記事では、社会保険の「傷病手当金」について制度内容や申請方法について詳しく解説していきます。

「傷病手当金」とは？

では、そもそも「傷病手当金」とはどのような制度かというと、私傷病（病気や怪我）による療養のための所得保障として、加入している健康保険から支給されるお金のことです。病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

ただし、会社員が加入する健康保険が対象であり、自営業やフリーランスの方が加入する「国民健康保険」や「任意継続被保険者」にはこのような制度が無いことには注意してください。

支給要件としては下記の通りです。

怪我や病気による療養であること

あくまで「私傷病（プライベートでの病気や怪我）」であることが要件です。労働中の事故による業務上の怪我などについては別に労災保険の対象となりますので、ご注意ください。

なお、「療養のため」については、保険給付として受ける療養のみでなく、医師の証明があれば「自費の診療」「自宅療養」「病後の静養」についても対象となります。

ただし、美容整形など、病気とみなされないものについては給付対象とはなりません。

労務不能であること

病気や怪我のために、出勤できない、仕事をすることができない状態のことを言いますが、必ずしも医学的な基準のみで判断するのではなく、怪我や病気をした人が本来の業務に堪えられるかどうかについて、社会通念に基づいて判定されます。

なお、副業や内職等に従事している場合であっても、本来業務に就くことができない場合は労務不能と判断され、傷病手当金が支給されます。

継続する３日間の待機期間を満たしていること

待期期間とは、病気や怪我で働けなくなった日から継続した３日間のことで、この期間については傷病手当金は支給されません。

待期期間のポイントとしては下記の通りです。

• 待機期間の起算日は労務不能となった日。ただし、勤務が終わった後に労務不能となった場合はその翌日からカウントが始まる
• 待期期間の３日については有給休暇で処理することが可能
• 待期期間の計算は、同一の傷病について１回のみ行う
• 土日や祝日も待期期間に含む

支給額や支給期間はどれくらい？

傷病手当金の額は１日ごとに計算され、計算式は下記の通りです。

上の式だとよくわからないかと思いますので、給与額の約６７%が支給されると考えていただいて大丈夫です。

支給期間は、同一の傷病に関して支給開始日から通算して１年６か月間です。

なお、傷病手当金の振込時期は申請から１０営業日（２週間）程度です。

同一の傷病であることが必要

傷病手当金の支給を受ける際に注意していただきたいのが、「同一の傷病」であることです。

例えば、メンタルの不調で病院から「適用障害」と診断され、傷病手当金の受給を開始したとします。

その後、なんらかの事情で病院を変更することになった場合、変更先の病院での診断が「不安神経症」と別の傷病名の診断をされた場合は、原則として従前の傷病で傷病手当金の受給ができなくなります。

この場合、新たに「不安神経症」としての傷病による労務不能に該当し、再び継続する３日間の待期期間が必要となってしまいます。ただ、前後の傷病の因果関係が明らかである場合は同一傷病とみなされる場合もありますので、その点はケースバイケースです。

退職後（資格喪失後）の継続給付

傷病手当金を受給している方が、退職や適用除外などで被保険者資格を喪失した場合は、すぐに働けず、生活が不安定となる可能性が高いため、「継続給付」という所得保障を目的とした制度があり、下記の要件全てに該当すれば引き続き傷病手当金を受けることができます。

傷病手当金の受給を受けながら病気や怪我で休んでいて、退職日だけ挨拶のために出勤してしまうと、「傷病手当金を受けている（受けられる状態にある）状態に無い」と判断されてしまうので、この点は特に注意が必要です。

また、退職後（資格喪失後）の継続給付の支給期間は退職前の支給期間と合わせて１年６か月ですが、退職後（資格喪失後）については「通算」ではなく、一度労働してしまうと、その時点で継続給付が終了してしまうので、継続給付については一度支給が停止されると支給再開ができないことも覚えておきましょう。

傷病手当金の申請方法

傷病手当金の申請には、会社が所属している健康保険協会（または健康保険組合）に提出が必要となります。
年金支給を受けている場合や第三者行為の場合などのイレギュラーな対応もありますが、この記事では一般的な場合の申請方法を紹介します。

上記の３つの記入項目があり、本人が記載する部分以外にも、事業主が記入する欄と、診療担当の医師が記入する欄があります。

本人が記載する内容としては下記の通りです。

• 健康保険証の記号・番号
• 生年月日
• 氏名（フリガナ）
• 住所・電話番号
• 振込先指定口座情報
• 申請期間
• 仕事の内容
• 傷病名（発病・負傷の年月日）

支給申請書の事業主が記入する欄は、対象従業員が申請期間中に出勤した日や、給与を支払った日を記入します。事業主記入欄は、必ず事業主が記入したうえで内容に相違がないことを証明する必要があります。

療養担当者記入欄には、診療を担当してもらった医師に具体的な傷病名や仕事を休まなければいけない客観的な判断、療養が必要な期間を記入してもらうことになります。

傷病手当金の申請用紙については、協会けんぽ（全国健康保険協会）と健康保険組合で様式が異なりますが、協会けんぽの様式のURLを添付しますので、申請の際はご活用いただければと思います。

【全国健康保険協会　健康保険傷病手当金支給申請書】

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